【根管治疗】根管治疗需要几次？根管治疗的标准流程！

我是修复君 叮咚口腔 2021-06-15

一、什么样的牙齿需要根管治疗？

*不可逆的牙髓炎：急性牙髓炎（剧痛）和慢性牙髓炎（偶发钝痛或咬合不适）。

*牙髓坏死或牙齿内吸收：牙髓坏死，牙齿变色，有的死髓牙无明显临床症状，但也应及时去除坏死的牙髓，做完善的根管治疗。

*根尖炎：急性根尖炎（咬物痛，不敢咬合）和慢性根尖炎（咬合不适，牙龈出现瘘管，反复溢脓，经久不愈）

*牙齿外伤：牙根发育良好，冠折露髓，牙齿部分劈裂露髓等。

*修复需求：需桩核冠修复的患牙，或做全冠修复时，需要大角度改变基牙原有角度的，或多颗牙齿做烤瓷联桥时，为了共同就位道等情况。

二、根管治疗前的准备。

（1）根尖片

根尖片俗称小牙片，其面积大小为3×4平方厘米，分为胶片和数字化传感器两大类型，胶片为一次性使用，拍摄后需要显影液冲洗显影，数字化传感器（CCD、CMOS、PSP）可重复使用，为防止交叉感染，一般数字化传感器在使用前都会套一个一次性的塑料套。

根管治疗一般需要三张片子，治疗前、治疗中、治疗后。

治疗前拍摄根尖片，一是为了检查牙体硬组织的缺损大小和波及范围，二是为了观察髓腔的位置和牙根的数目与走向，三是为了查看患牙有无明显的根尖区炎症或牙根是否有吸收。

（2）治疗难度评估，医患术前沟通。

明确患牙牙位，告知患者患牙病情，治疗方案、风险及预后，必要时签署知情同意书。根管治疗费用和后期做修复的费都要向患者说明白，争取患者同意后再钻牙齿！

后续复诊次数和复诊时间也要沟通好，别把牙齿都钻了，才了解到患者要到外地出差，不能按时复诊，或者人家根本就不同意你的方案和价格，那医患纠纷便会接踵而至。

三、非一次法根管治疗的一般诊疗过程。

写在前面的话：一次法根管治疗是牙髓治疗的一种发展趋势，现在一次法主要用于活髓或感染仅限于冠髓的牙齿（临床上前牙使用的居多）。

但随着机扩根管器械和热牙胶的普及，以及橡皮章、根管冲洗液（次氯酸钠+EDTA）和根管冲洗方法的改良（超声荡洗、负压冲洗），一次法根管治疗的适应症在慢慢扩大，越来越多的医生开始推崇一次法根管治疗。

（1）急性牙髓炎或者慢性牙髓炎急性发作：

第一步 开髓：自发痛，夜间痛，难以忍受的剧烈疼痛是急性牙髓炎最明显的临床表现，就诊的第一步大多是在局部麻醉下开髓，揭髓室顶，暴露髓腔，降低咬合，放置丁香油小棉球敞引，通过降低髓腔内的压力来缓解牙齿的疼痛。

第二步 封药：一般敞引时间为1-2天，这期间可口服消炎药和止痛药缓解疼痛，下次复诊，若是活髓牙则封失活剂（一般用无砷失活剂，更安全），7-14天后复诊扩根管。若是死髓牙，不需要根管消毒的可直接扩根，需要根管消毒的，一般髓腔内放置沾有微量CP溶液的小棉球（樟脑苯酚），然后暂封王临时封闭龋洞，预约下次复诊时间。

第三步 扩根管：

*开髓孔的修整

要扩根管，首先要在牙齿上打个洞洞，进入牙齿。

开髓时的入口设计至关重要，不合格的入口不但增加了根管治疗的难度，还容易导致根管器械折断，根备时形成台阶，进而导致根管治疗失败。

一个合格的入口，可以使操作者更轻松的完成根管治疗，用球钻把髓室顶彻底揭净，用柱状车针使髓壁与根管壁之间形成一个直上直下的通路，这样可以为后续的扩根、冲洗根管、根充等操作打下成功的基础。

*根管口的寻找

我们已经在磨牙的咬合面或前牙的舌侧，打一个孔，进入了髓室，不但完全地揭除髓室顶，还去除了髓室内的冠髓，这时，我们只要沿着髓室底底部的暗线，即可找到相应根管的开口。

有些患牙的根管口不明显，通过常规探查无法定位，必要时可使用染色法或者放大镜、显微镜等辅助设备确定根管口的位置。

（根管开口模拟图）

*拔髓

在扩根管之前，需要先拔除根管内的牙髓，若是不拔髓直接进行扩根，残留的牙髓可能会对电子根测仪产生干扰，导致我们无法得到正确的根管长度，当我们用根管锉疏通根管时，残留的牙髓可能会被推到根尖区域，堵塞根尖区的根管，导致根备无法顺利完成。

故找到根管口后，我们会先去除冠髓（多根牙冠髓可用小挖匙挖除），再用拔髓针拔除根髓。

（拔髓针）

拔髓针是一根工作区带有倒刺的金属针，拔髓时一般深入到根管的上2/3（预估长度），然后旋转拔髓针，让牙髓缠绕在拔髓针上，然后抽出拔髓针，即可将牙髓拔出。

比较狭窄细长的根管，切记不可强行插入拔髓针，或将拔髓针过多旋入根管，以免导致器械分离（拔髓针折断）。面对较细的根管，可用小号的根管锉先沿着一侧根管壁，轻轻旋转推进，初步建立通道后，再轻轻插入拔髓针拔髓。

比较粗大的前牙根管，即便使用大号的拔髓针，有时也无法让牙髓顺利的缠绕在拔髓针上。因此，可在保障安全的前提下，在同一根粗大的根管内，插入第二根合适的拔髓针，通过两根拔髓针的配合，可以更快的拔除牙髓。

*通畅根管，建立根管通道

若是上一步拔髓不完整，或者根管狭长，可用预弯后的小号根管锉，插入根管（预估长度），初步疏通根管的同时，还可以捣碎残留的牙髓，整个疏通过程需要配合使用根管润滑剂EDTA和大量的根管冲洗液反复冲洗。（冲洗液一般为1%--5.25%次氯酸钠溶液，洗必泰，双氧水等溶液，根管锉一般是距锉尖端2-3mm处预弯）

*测量根管工作长度

根管工作长度就是根管预备和根管充填所应到达的长度，这个长度，是患牙冠方参照点到根尖止点的距离。

在确定冠方参照点时，尽量去除冠方的龋坏组织和薄壁弱尖，以免下次复诊时，牙齿的薄弱部分折断，导致冠方的参照点改变。若患牙上有修复体（金属冠等），也应取下修复体后再行根管治疗，以免修复体产生干扰。

根尖止点的确定，很多牙科医生都存在过疑惑，学术界也时有争议提出。

相信很多牙科医生都听说过“宁欠勿超”这四个字，六号牙医在刚入行时，带教牙体牙髓的主任也曾如此教导我。

“宁欠勿超”说的是在根管治疗中，不论临床操作备根管，还是根充时，工作长度都应短于X线上的牙根终止点的一种观念。但到底短多少合适呢？书本上给出的范围是0.5mm---2mm,今天我们就简单说一说——根尖止点，这个牙体牙髓的热点话题。

组织学上的最佳根管治疗止点是牙骨质牙本质界（CDJ），即牙髓和根尖周组织的连接处。

但临床上不可能把患者的牙齿拔下来，挨个劈开切片来寻找CDJ，因此临床上常把根尖狭窄处（AC，又被称为组织学根尖孔或生理性根尖孔）当做根管治疗的止点。

问题又来了，临床上并不是所有的牙齿都有根尖的狭窄区，有的牙齿根尖处弯曲或有多段狭窄，有的牙齿根尖的狭窄区并不是一个点，而是一段，还有很多牙齿由于根尖部的炎症，根尖狭窄已经被破坏……

牙齿根尖狭窄区的多变性和不确定性，导致临床操作时无法准确的定位每一颗牙齿的根尖狭窄所在，因此根尖狭窄作为根尖止点，并不适合所有的临床情况，

不论是CDJ还是AC,虽然在理论上都是很好的根尖止点，但是在临床操作中，很多牙科医生利用现有的技术条件，难以准确对其进行精确定位。

那临床上有可以精准定位的参照点吗？还是有的，通过X线片，我们可以直观的定位根尖所在，通过电子根测仪，我们也可以定位根尖孔的位置。临床上有很多牙科医生在进行根管充填时，追求根充物长度到达影像学根尖的长度，以达到“完美”的根充效果。

但不是所有牙齿的解剖学根尖孔和解剖学根尖是一致，牙根表面的解剖学根尖孔位置和X线片上看到的根尖顶点并不完全吻合，大约一半以上的解剖性根尖孔都偏离牙体长轴，出现在解刨学根尖的颊舌侧，两者间的平均距离约0.5mm。

而通过手感法来寻找根尖止点时，根尖处的弯曲或钙化部分，可能会被术者误认为是根尖狭窄处，从而导致根备不足，也有部分因根尖区炎症而丧失根尖狭窄的病例，若是一味追求扩根时的卡针感，可能会出现超预备，人为的破坏扩大了根尖孔。

也就是说，单纯通过手感法来寻找根尖狭窄处作为根尖止点时，很容易欠预备，而单纯通过根尖片以影像上的根尖作为止点，很容易出现根尖被过度预备的情况。

活髓牙进行根管治疗后，往往都能成功保留患牙，即便根管治疗做的并不完美，但成功率也高的惊人，这或许是得益于我们人类自身强大的免疫系统。

牙髓已经坏死，根尖部有感染的患牙，当工作长度离根尖孔的距离大于 2 mm时，其远期成功率约68%，当工作和根充长度距离影像学根尖 0-2 mm之内时，其根管治疗成功率可达 94%，当工作长度超出根尖孔后，成功率则会随着根充物超出根尖孔的长度而递减。

在临床工作的医生，可能都有这样的经验，即根管治疗时，超长度预备和根充后，患者的术后反应会很大，往往产生剧烈的术后疼痛，远期的治疗效果也比较差。这是由于根备时，超出根尖孔的器械，损伤了根尖周组织，而根管充填后，超充的根充物，又会引起根尖区的异物反应 ，导致炎症反复，进而导致根管治疗失败。

根管超充，大概率会导致牙根发炎或治疗失败，而根管欠填却有惊人的成功率（活髓牙病例），因此信奉“宁欠勿超”的基层医生，可能会在扩根时下意识的缩短工作长度，以降低根管超充的可能性。

根尖部的解剖结构极其复杂，大部分牙根的弯曲狭窄处都在根尖附近，有的根尖还不止一个开口，我们单纯的通过器械预备，是很难把根管彻底清理干净的，因此在根备时，我们会使用大量的冲洗液对根管进行冲洗消毒。

当我们缩短工作长度（相对于根尖孔）进行根备时，扩根所产生的牙本质碎屑很容易堆积在根尖并堵塞根尖孔，这导致很多病原物质和碎屑残留在根尖部无法被清理出来，这也是很多根尖炎的病例，在进行根管治疗后，牙根仍有炎症存在的一个原因。

超出根尖孔要发炎，欠了又清理不干净，这个根尖止点到底在哪？

回归课本所学，工作和根充长度的止点，最好选择在距离根尖 0-2 mm之间的位置（X线上的根尖），但由于小牙片会随着投射角度的不同而出现不同的结果。因此，临床上常常用更加准确的电子根测仪测量出工作长度，并以X线片作为辅助进行根管充填。

（上图为电子根测仪）

可能有人会觉得0-2mm这个范围太笼统，但确实没有任何数字可以适用于所有的牙齿，只能当你接诊到这颗牙齿以后，才能根据实际情况来确定合适的工作长度。

以下是个人建议，仅供参考：

牙神经未完全坏死，牙根无炎症的患牙，根备时的工作长度范围可适当放宽，但建议仍在0-2mm之内，临床一般控制在0.5mm以内（通过电子根测仪读数0-2 mm ，以根测仪「0」为参照）

牙神经已经坏死，牙根炎症明显或伴有根尖部分吸收的患牙，为了尽可能的去除根管内的病原物质，在确定工作长度时，应尽量到达根尖孔的位置，使用电子根测仪时，可把距离控制在0.5mm以内，必要时可直接把距离控制在0.1mm以内,进行扩根的同时，使用大量冲洗液冲洗根管，最后根充时，把主尖尖端剪去0.5mm后，再用来充填根管。

*根管预备

根管预备时，有一部分医生喜欢用细小的根管锉，先预备根尖1/3，然后再采用逐步向冠方后退张开的方法进行根管预备成型（逐步后退发）。也有一部分医生喜欢先预先扩大根管冠方2/3，再进行根尖1/3的制备（冠向下法）。

临床上用的比较多的是冠向下法和标准法。

逐步后退法是先用细的根管锉预备根尖1/3，但根管的上部未预先敞开，直接用根管锉侵入根管深处，根管锉的近柄处由于直径较大，往往会被根管壁抱紧卡住，预弯的根管锉可能会被强行拉直，被拉直的根管锉无法适应弯曲的根管，可能会出现台阶、根管口偏移或者器械分离。

（图片来源：益锐-机用根管锉）

根管预备时，除了需要根管器械外，还需要大量的冲洗液配合，把根管锉切削下来的碎屑冲洗干净，而逐步后退法由于冠方根管2/3并未预先扩大敞开，无法容纳大量的冲洗液的进入，易导致牙本质碎屑堆积甚至堵塞根尖孔，这或许就是书本上更提倡冠向下法的原因之一。

（常用根管器械：K锉，H锉，扩大针，GG钻，P钻，大锥度机用镍钛根管锉）

我们以冠向下法为例：

根管的预备一般以10#锉作为开始，因为大多数的根管冠方2/3都有容纳10#锉的空间，若是根管狭窄，则使用小一号的K锉，或者通过性更强的扩大针。

把一根工作刃沾有EDTA（螯合剂）的10#锉，轻轻插入根管内，以顺时针15°，逆时针15°的往复运动，向根尖的方向轻轻捻入根管。

若10#锉可以轻松的到达预估长度，则换大一号的锉继续预敞根管，若是10#锉插入后，被根管壁抱紧，向下阻力很大，此时千万不要强行下探，应换小一号的根管锉，或把锉回抽1mm左右的距离后，再进行短距离提拉切削，以横向扩大根管周径。

对根管进行切削时，最好配合使用EDTA和冲洗液，EDTA可以润滑根管，去除玷污层，在软化牙本质的同时，还可以乳化根管内的有机物碎屑，使碎屑变小并保持在根管内的悬浮液中，让其更容易被冲洗液冲出，减少器械分离和根管堵塞。

用10#锉探查、切削根管，去除有妨碍的牙本质，直到10#锉可以较顺畅的进入根管时，再使用15#锉进行下一轮根管预敞，此时在预敞根管的上2/3，不要使用根管锉预备未探查的根尖1/3。

使用15#锉初步预备根管后，在开始使用GG钻对根管冠方2/3进行预扩时，不建议直接自上而下的使用GG钻直接扩大根管口，这样很容易导致根管口偏移，GG钻使用“刷”的手法更安全。

具体做法是把GG钻插入根管，当遇到阻力时，回抽少许，然后启动，自下而上的，贴在根管壁上，向冠方提拉并做“刷”的动作，等到根管口已经敞开，根管的位置清晰明时，再用“啄”的手法轻轻进入根管，每次换大一号的GG钻时，进入深度应比上一根钻短2mm，尽量不要在同一水平高度停留过长时间，以免过多切削牙本质。

一般在使用15#锉后，根管便有足够的空间容纳并使用大椎的手用或者机动镍钛成型锉，若是仍没有足够空间，则再使用20#锉预敞根管。

市面上有很多种类型的成型锉，有固定锥度的，也有变锥度的，不论哪种根管器械，都应按使用说明和使用顺序操作。

（某品牌根管锉的使用说明）

手用器械推荐使用平衡力法，机动扩尽量使用推荐扭力和推荐转速，遇到弯曲狭窄的根尖，尽量使用新的机扩针或者使用手用扩针预备根尖，减少器械分离（平衡力法这个应该都懂，写开了又是一大段，就不赘言了）

（某品牌机动扩针使用示意图）

根管预备若是展开了写，可能需要几章的篇幅才能写完，这里就简单说个大概，很多细节未体现出来，故只作为根管预备流程的参考，不作为临床操作建议。

（某品牌机动锉使用顺序）

*根管的冲洗和消毒

根管并不是一个简单的锥形空管结构，它是一个复杂的系统，除主根管外，往往还存在许多侧支根管、副根管、根管分歧、管间峡部和网状交通支等。

单纯的通过根管锉的机械预备，很难彻底清理整个根管系统，根管锉无法进入的狭窄、不规则区域，需要配合使用次氯酸钠(NaOCl)等根管冲洗液进行冲刷和化学药物消毒。

理想的根管冲洗液，应该对根尖周组织和口腔粘膜无毒无刺激，具有良好的抗菌、杀菌作用，在润滑根管的同时，还可以溶解残留的牙髓、玷污层等。

常用冲洗液有次氯酸钠(NaOCl)、乙二胺四乙酸(EDTA)、洗必泰（CHX）双氧水（H?O?）等。联合使用冲洗液，比单一使用某种冲洗液效果更好，两种或者多种冲洗液交替冲洗根管，可以达到比较了理想的效果。

在同时使用多种冲洗液联合进行根管消毒时，一定要对手中的冲洗液有充分的了解，如洗必泰与次氯酸钠交替冲洗根管，虽然可以取得更好的效果，但是若两种溶液直接接触，会产生红色的结晶沉淀物——氯苯胺。

为了防止洗必泰和次氯酸钠联合使用时产生有毒沉淀，一定要强调“交替”冲洗！在使用洗必泰之前，要先用蒸馏水或乙醇冲洗根管，去除根管内残留的NaOCl。

活髓牙或者只有冠髓发炎的患牙，理论上可以在根管预备结束后，直接进行根管充填。

若是开髓后，根管内的牙髓液化坏死，并伴有腐烂性恶臭，或者根管预备后，根管内有持续性的渗出物，又或者是根尖周炎症大，瘘管经久不愈......

凡是不适合直接根充的患牙，都应该按临床需求对根管进行封药，一般封药时间为1-2周，常用的药物有：氢氧化钙制剂、酚类、醛类、抗生素类、丁香油等。

甲醛甲酚（FC）中的甲醛会在根管内挥发，甲酚则具有很强的渗透能力，可使蛋白质凝固变性，从而起到抑菌杀菌的作用，FC液具有腐蚀性，不可直接接触患者口腔粘膜，当心化学灼伤。（FC临床上已经很少使用）

樟脑酚（CP）在酚类合剂中毒性较小，作用较FC温和，有较好的镇痛作用和一定的抗菌效果。（国内临床使用较多）

丁香油酚，有较好的安抚止痛作用，刺激性小，一般用于活髓牙的开髓后敞引（小棉球）或者活髓牙拔髓后的封药。

由于酚醛类药物具有毒性和致癌性，临床上更推荐使用氢氧化钙制剂，氢氧化钙具有强碱性，可以中和炎症过程中产生的酸性物质，减轻根管治疗期间急症的发生。同时，氢氧化钙还具有抗菌性、灭活内毒素、牙本质壁的渗透作用、诱导硬组织形成等特性。

注：关于酚醛类药物在口腔内的使用，存在争议，有的人可能会说撇开剂量谈毒性都是在耍流氓，毕竟在牙齿内封药的使用量微乎其微，但临床上既然已经有了疗效更确切更安全的氢氧化钙制品，完全可以把氢氧化钙类药物作为根管封药的首选。

*根管充填。

根管进行充分预备后，患牙无自觉症状，无叩痛，根管无渗出，无异味，瘘管愈合……达到根充的条件后，开始充填根管。

患牙不在急性炎症期，对自己根管预备和根管消毒的技术比较自信的，可以在瘘管存在的情况下进行根管充填，充填后瘘管会自行愈合。

根管充填是为了严密的封闭根管，把根管内残留的病原物质封闭在根管内部，同时，阻止组织液和细菌的进入。

冷牙胶侧方加压根管充填技术和热牙胶垂直加压根管充填技术，这两种根管充填技术临床上比较常用。

冷牙胶侧方加压根管充填技术，是选择一根与主锉锥度一致的主牙胶尖（比工作长度短0.5mm，可减少超充），插入根管并到达合适长度后，沿主尖一侧插入侧压器，进行侧向施压约15秒，再把一根副尖插入侧压器形成的间隙中，再用侧压器加压，再放一根副尖……直到侧压器只能进入根管口2-3mm时，用加热的器械齐根管口或根管口下1mm处切断牙胶，再垂直加压，压实根管内的牙胶尖。

热牙胶垂直加压根管充填技术的简化步骤：

选一根合适的主尖，尖端沾少些根充糊剂，旋转插入根管到达根尖止点，用携热器去除根管冠方2/3的牙胶，加压充填根尖1/3，根管中段注入热牙胶，加压充填根中1/3，根管上部注入热牙胶，加压充填根上1/3。

拍摄根管充填后的X线片，检验根充效果，然后充填冠方，等待下一步修复，一般根管治疗后的牙齿，都建议行冠或者嵌体修复，以免后期患牙咬物劈裂。

总结：

一次法根管治疗，在不考虑后期修复的前提下，只需就诊一次就可完成整个根管治疗的过程。

非一次法根管治疗则需要2-3次复诊才能完成整个流程。

*第一次就诊：若是患牙处在急性期，剧烈疼痛，或者是感染根管，往往第一次就诊都是开髓，降低咬合，冲洗患牙，视情况敞引或者封药。

*第二次复诊：往往都是进行根管预备，若是根管预备很顺利，炎症已经得到控制的牙齿，那可以直接在根管制备后即可充填根管。

*第三次复诊：若是根管预备完成后，根管内渗出物较多，叩痛较明显，瘘管仍然在溢脓，未达到根管充填的要求，则需要在根管内封药，直到炎症消退再复诊进行根充。